AGEL Diagnostické centrum Nový Jičín varuje před alarmujícími daty týkajícími se rakoviny prsu. Vedoucí lékař AGEL Diagnostického centra Nový Jičín MUDr. Borek Frydrych, který se mamodiagnostikou, jež tvoří hlavní náplň jeho práce, profesně zabývá více než 20 let, v následujícím rozhovoru upozorňuje, že jedinou možností, jak odhalit rakovinu prsu v rané fázi, je pravidelné podstupování preventivních vyšetření, zejména mamografie. Zároveň představuje moderní technologie, díky kterým se daří odhalovat i zcela odstranit nádorové stavy již ve stadiu úplného zrodu.

Pane doktore, jak se profesně díváte na onemocnění rakoviny prsu a následné možnosti léčby?

V posledních 10-15 letech jsme svědky obrovského pokroku v rámci diagnostiky zhoubného onemocnění prsu, ale také systémové léčby tohoto onemocnění. Co se týče mamodiagnostiky, máme tady digitální mamografické přístroje, možnost vidět prsní žlázu ve třídimenzionálním obraze (tomosyntéza) a navíc se v rámci mamodiagnostiky objevily velké intervenční výkony v podobě vakuové mamotomie, pomocí níž můžeme rakovinu prsu diagnostikovat ve stadiu karcinomu in situ, tedy stavu, kdy jsou sice již v prsní žláze zhoubné nádorové buňky přítomny, ale nemají ještě schopnost tvořit vzdálená ložiska (metastázy).  To vše by znělo v době, kdy jsem začínal, jako science fiction. Nutno ale dodat, že zásadní pro úplné vyléčení žen, které rakovinou prsu onemocněly a onemocní, byl a je pokrok ve vývoji a zavedení nových preparátu v rámci systémové onkologické terapie, zejména v oblasti biologické léčby a nových chemoterapeutik, bez toho by to jako celek s cílem ženu zcela vyléčit možné nebylo.

Preventivní prohlídky jsou tedy jednou z mála možností odhalit nádorové bujení?

Jedinou možností, jak odhalit u rakoviny prsu zhoubné buňky ve stadiu zrodu, kdy je jejich schopnost tvořit vzdálená ložiska (metastázy) minimální či dokonce nulová, jsou pravidelná preventivní vyšetření pomocí zobrazovacích metod, primárně formou mamografie, a proto vznikl preventivní mamografický program, velmi propracovaný a velmi účinný.  

Výskyt zhoubného nádoru prsu u žen znatelně narůstá od věku 40 let. Karcinom prsu tak ve velké míře postihuje pacientky v produktivním věku. Typický věk české pacientky s karcinomem prsu se sice pohybuje v rozmezí 60–74 let, ale více než 30 % tvoří ženy mladší 55 let. Na vzniku karcinomu prsu se podílí celá řada rizikových faktorů. Mezi hlavní či výrazné rizikové faktory, které se ovlivnit nedají vůbec, patří věk a genetická zátěž (riziko vzniku karcinomu se zvyšuje s věkem, riziko se zvyšuje s počtem příbuzných I. řádu s karcinomem prsu, riziko se zvyšuje s nižším věkem onemocnělé příbuzné I. řádu, riziko se výrazně zvyšuje u zárodečně vzniklých mutací na některých genech). Mezi ovlivnitelné faktory, které ale mají spíše omezený význam, které zvyšují riziko vzniku karcinomu jen mírně nebo lehce, patří faktory reprodukční (riziko snižuje vyšší počet porodů a časnější věk prvního porodu, riziko se snižuje s délkou kojení, riziko se snižuje s pozdějším nástupem menstruace a dřívějším nástupem menopauzy, riziko zvyšuje nezdravý životní styl spojený s obezitou, nedostatkem pohybu, kouřením, nadměrnou konzumací alkoholu, ale i špatným výběrem stravy chudé na vlákninu, ovoce a zeleninu). Karcinom prsu se vyskytuje i u mladých žen, v posledních letech se udává, že počet žen s karcinomem prsu do 35 let věku odpovídá necelým 2 % z celkového počtu (cca 150 žen ročně), do 45 let už ale onemocní téměř 5 % (asi 400 žen). Zajímavé jsou i statistické údaje týkající se výskytu karcinomu prsu v jednotlivých krajích České republiky, v tomto ohledu totiž vyčnívá region Praha, Plzeňský a Jihomoravský kraj, kraj Moravskoslezský patří v tomto směru mezi ty méně postižené.

Možnosti primární prevence nejsou sice malé, jsou ale více či méně omezené a samy o sobě výskyt rakoviny prsu v populaci zásadně neovlivní. Jinými slovy, i když bude naprostá většina českých žen žít, co možná nejzdravějším životním stylem, rakovina prsu v naší ženské populaci rozhodně nevymizí. Jedinou možností, jak rakovině prsu účinně čelit, je využít prevence sekundární s cílem odhalit rakovinu prsu v co nejčasnějším možném stadiu, kdy se pravděpodobnost úplného vyléčení blíží 100%, a proto vznikl mammární screening.   

V rámci mammárního screeningu, tedy v rámci prevence u bezpříznakových žen, provedeme každoročně více než 21 tisíc vyšetření, výjimku tvořil v tomto ohledu rok 2020 zasažený koronavirovou epidemií, kdy bylo v důsledku proticovidových opatření provádění těchto preventivních vyšetření téměř na dva měsíce prakticky úplně zastaveno, i tak ale počet vyšetřených žen na konci roku 2020 dosáhl téměř 19 tisíc. Celkem logicky se to pak následující rok 2021 kompenzovalo počtem téměř 23 tisíc. K mamografiím prováděným v našem centru je ale nutné připočíst výkony v rámci diagnostiky, to znamená ve většině případů vyšetření žen, které rakovinou prsu v minulosti již onemocněly, prošly léčbou a chodí na kontrolní vyšetření v rámci tzv. restagingu, menší počet pak tvoří v rámci diagnostiky ženy, které k nám přijdou již s hmatným nádorem, tyto ženy již do prevence bohužel nepatří, v těchto diagnostických případech počet přesahuje každoročně 3 tisíce vyšetření.  

Dochází k vám následně ženy na kontroly po operacích, nebo to je již součástí léčby v onkologickém centru?

Operativa, tedy chirurgické výkony s cílem vyjmutí námi zjištěného nádorového procesu z prsu, probíhá na chirurgickém oddělení Nemocnice AGEL Nový Jičín, kde ji provádí lékař specializující se na chirurgii prsní žlázy. Onkologická léčba probíhá v novojičínském Komplexním onkologickém centru, a to ambulantní formou a pod kontrolou ošetřujícího onkologa. Ten pak také ženu posílá v určitých časových intervalech daných charakteristikou nádoru k nám do mammocentra ke kontrolním vyšetřením s cílem vyloučit recidivu (návrat) onemocnění v léčeném prsu či tvorbu vzdálených ložisek (metastáz) v jiných orgánech, v praxi jde tedy o vyšetření mamografická (prsa, včetně jizvy), sonografická (prsa, podpaží, břicho, event. jiné měkké tkáně) a také vyšetření grafická (rentgen hrudníku (plic), event. kostí. Vše se tedy odehrává v Novém Jičíně, všechny informace související s diagnostikou (zjištěním onemocnění), onkologickou léčbou (chemoterapie, biologická léčba, radioterapie) i léčbou chirurgickou (operace) jsou u každé pacientky mezioborově sdíleny v rámci mamárního týmu, výsledkem je tak optimální léčebný postup i algoritmus kontrol pro každou jednotlivou ženu s tímto onemocněním.
    
Co tato profese obnáší z pracovní stránky?

Budeme-li brát mamodiagnostiku jako to nejvýznamnější, obnáší odbornou práci hodnocení mamografických snímků v rámci prevence i diagnostiky, provádění a hodnocení sonografických vyšetření stejného spektra a hlavně pak provádění intervenčních bioptických výkonů, nejčastěji formou standardních jádrových (tzv. core - cut) biopsií zaměřených na podezřelá ložiska viditelná pod ultrazvukem a prováděná tedy pod kontrolou sonografu, jen pro představu, každoročně provedeme tento typ biopsie u téměř 400 žen. Pro potřeby našeho mamocentra, ale i řadu mamocenter v regionu Severní Moravy, včetně třeba FN Ostrava, provádíme ale na našem pracovišti v Novém Jičíně také velké bioptické výkony na přístroji zvaném vakuový mammotom, pomocí kterého jsme schopni odhalit a často i zcela odstranit nádorové stavy ve stadiu úplného zrodu, mluvíme zde o tzv. karcinomech in situ, spojených s výskytem drobných ložisek zvápenatění menších než 1mm (tzv. mikrokalcifikací), zjistitelných pouze a jen při mamografickém vyšetření, tyto výkony se proto provádějí výhradně pod kontrolou mamografu a ročně jich provedeme více než 100. Něco menší, ale nezanedbatelnou součástí odborné práce tvoří samozřejmě také provádění a hodnocení ultrazvukových (břicho, měkké tkáně) a grafických vyšetření (rentgenové snímky kostí, kloubů, páteře, hrudníku) pro potřeby nejen našich kolegů z Komplexního onkologického centra, ale i ambulantních lékařů v regionu Novojičínska.

Co je podle Vás nejdůležitější, pokud ženě diagnostikujete nádorové onemocnění a kam se následně odesílá a co podstupuje?

Naprosto zásadní je, aby žena přišla včas, což v praxi znamená, že si v prsech nic atypického nehmatá, čímž tak vlastně splňuje i nutný požadavek k provedení preventivního vyšetření hrazeného pojišťovnou. Naprostá většina zhoubných nádorů prsu nalezená v rámci prevence je totiž nehmatná a pozná se pouze pomocí zobrazovacích metod, přičemž se dá zpravidla říci, že nádory, které svou velikostí nepřesahují 10 - 15 milimetrů, což je mimochodem stále ještě velmi příznivý rozměr, nejsou většinou hmatné. V takových případech ženě sdělíme, že jsme sice u ní nádor zjistili, je ale tak malý, že je vysoká pravděpodobnost na úplné vyléčení. Pak jsou tady ženy, které k nám přijdou s nádorem již hmatným, i v takových případech ale nemusí být ještě nic ztraceno, i drobné nádory uložené v povrchní části žlázy mohou být totiž dobře hmatné. Bohužel se ale stále ještě setkáváme s tristními případy žen, které přijdou s velkým nádorem, o kterém ví už delší dobu, i více než rok, ale z různých důvodů se na lékaře obrátit nechtějí, v takových případech je prognóza samozřejmě již trochu komplikovanější a aby byla efektivní, stojí pak hodně úsilí nejen samotnou pacientku, ale i zdravotníky. Takže opět zásadní a jednoduché pravidlo, účinný boj s rakovinou prsu nevyžaduje nic horšího než pravidelně absolvované preventivní vyšetření na akreditovaném pracovišti, jen zdravotní životní styl a alternativní metody prevence výskyt rakoviny prsu v populaci opravdu nevyřeší. 

Pokud je z námi provedených vyšetření nález podezřelý ze zhoubného onemocnění v prsní žláze, provádíme biopsii, která nám podezření definitivně potvrdí, anebo také vyvrátí. Pozitivní nález poté prezentujeme v tzv. mammární (prsní) komisi, kde je mimo nás diagnostiků zastoupen také onkolog, patolog a samozřejmě prsní chirurg. Spolu pak vymýšlíme pro danou pacientku optimální léčebný postup, který závisí mimo velikosti nádoru také na jeho imunohistochemických parametrech, léčba se tedy navrhuje ještě před chirurgickým výkonem. V případě malých a neagresivních nádorů bez vzdálených ložisek (metastáz) v lymfatických uzlinách v podpaží odesíláme ženu do ambulance našeho prsního chirurga, který naplánuje termín operace a potřebné předoperační vyšetření. V případě, že je nádor větší, nebo jsou postiženy uzliny v podpaží, event. je nádor dle imunohistochemických parametrů z provedené biopsie agresivnější, volíme většinou systémovou léčbu (chemoterapii, biologickou léčbu nebo léčbu hormonální) ještě před samotnou operací s cílem nádor či postižené uzliny zmenšit tak, aby poté mohl následovat záchovný chirurgický výkon, jinými slovy takový výkon, kdy je vyjmut z prsu nádor malé velikosti a nedochází tak k deformaci prsu. Někdy se také stává, že některé takto "předléčené" nádory z našeho pohledu prakticky úplně vymizí, i v takových případech ale musí následovat operace, při definitivním histologickém vyšetření mohou být totiž odhaleny jen mikroskopicky patrné zbytky nádorové léze.   

Jak to z praxe ženy berou, pokud jim řeknete, že u nich nastal zdravotní problém, který je nutné řešit?

U žen, které k nám přicházejí k vyšetření v rámci prevence a jsou tedy bez potíží, vyvolá obvykle oznámení podezřelého nálezu určitý šok, který se nám ale většinou daří úspěšně mírnit skutečností, že u nádorů diagnostikovaných ve screeningovém programu, kdy jde v naprosté většině případů o nádory malé nebo dokonce drobné (jen několik milimetrů), je prognóza velmi dobrá. Takže si v takovém případě můžeme ženě dovolit říci, že pravděpodobnost úspěšné léčby se v jejím případě blíží 100 % a navíc absolvuje jen menší chirurgický zákrok, po němž zůstane na prsu většinou jen malá jizva. To samozřejmě ženě dost pomůže, takže prvotní šok nemusí trvat dlouho a ženy si ho od nás odnášejí ve značně zredukované formě, samozřejmě to ale hodně závisí na individuálním psychickém nastavení, někdy naše uklidňování úplně nestačí a musí se do toho následně zapojit i kolega chirurg či onkolog. U žen, které přicházejí s nádorem, který si již samy vyhmataly, velikostně tedy většinou přes 20 milimetrů, ne zřídka ale i mnohem větších rozměrů, je šok doprovázen i pocitem vlastní viny z později stanovené diagnózy. I tady se ale ženu snažíme uklidnit sdělením, že možnosti současné onkologické léčby jsou opravdu velké a nedají se srovnat s tím, co ženám nabízely před léty. I velké a agresivní nádory se dnes totiž dají úspěšně léčit díky moderním onkologickým medikamentům, které často pomohou zmenšit původně velký nádor do takové podoby, kdy může následovat jen záchovný nebo také částečný chirurgický výkon.

Máte v paměti některou z klientek, kdy predikce nebyla dobrá a pacientka se uzdravila?

Ano, mám. Před nedávném jsem kontroloval asi 33letou ženu, která do ambulance přivedla svou sotva dvouletou holčičku. Před více než 2 lety jsem totiž u této ženy, která v té době byla ve 20.týdnu těhotenství, prováděl sonografické vyšetření v rámci obvyklé prevence, při kterém se ale podařilo odhalit drobné, jen několik milimetrů velké a samozřejmě nehmatné ložisko zhoubného charakteru, což se také potvrdilo následně provedeným bioptickým výkonem. Nejednalo se sice v dané chvíli o nádor příliš agresivní, ze zkušeností ale víme, že nádory vzniklé v době těhotenství mohou mít komplikovanější prognózu. Vzhledem k malé velikosti a poměrně příznivým charakteristikám nádoru ve smyslu méně vyznačené agresivity byl záhy proveden na prsu záchovný chirurgický výkon, kdy se odstranil pouze samotný drobný nádor s lemem zdravé tkáně, naštěstí i definitivní histologické vyšetření nádoru vyjmutého z prsu operací potvrdilo, že se nejedná o agresivní formu rakoviny. V začátcích mé mamodiagnostické kariéry byly ženy s věkem mezi 30 až 40 lety považovány za příliš mladé na to, aby onemocněly rakovinou prsní žlázy a považovalo se za zbytečné je v tomto smyslu vůbec preventivně vyšetřovat pomocí zobrazovací metody. V těhotenství či v kojení zjištěné karcinomy byly proto v naprosté většině případů diagnostikovány až na podkladě pohmatového nálezu, kdy ale velikost nádoru již většinou dosahovala několika centimetrů, a celková prognóza byla tak mnohem horší než v případě, který uvádím. Budu se sice opakovat, ale opět potvrdím, že včasná diagnostika společně s nejmodernějšími postupy onkologické léčby dokážou s velkým úspěchem řešit i takové případy, které byly dříve považovány za nevyléčitelné.       

AGEL Diagnostické centrum má pod sebou tři pracoviště, Nový Jičín, Vsetín a Frenštát pod Radhoštěm. Je spektrum výkonů a nabídka pro pacienty na těchto pracovištích obdobná, nebo se liší?

Pracoviště v Novém Jičíně je kmenové, zaměřujeme se zde na provádění širokého spektra výkonů v rámci mamodiagnostiky (vyšetřování pomocí zobrazovacích metod s cílem vyloučit či potvrdit patologické změny v prsní žláze), včetně výkonů bioptických, a to jak v rámci prevence u žen bez příznaků onemocnění, tak i v rámci diagnostiky, tedy u žen, který nějaký problém týkajícím se prsu už mají. Neomezujeme se ale jen na prsa, zobrazovacími metodami vyšetřujeme samozřejmě i jiné orgány, pomocí sonografie (ultrazvuku) vyšetřujeme orgány dutiny břišní a většinu měkkých tkání, včetně cév v rámci tzv. dopplerovského vyšetření, a dále pak hodnotíme změny v oblasti pohybového (kostně - kloubního) aparátu v rámci skiagrafických (rentgenových) vyšetření.

Pracoviště ve Vsetíně je ryzím mamocentrem, provádí se zde proto výhradně mamodiagnostika, samozřejmě ale komplexně v celém spektru, včetně bioptických výkonů. Pracoviště ve Frenštátě se mamodiagnostikou nezabývá, zato zde ale převažuje diagnostika cévních onemocnění pomocí ultrazvuku, obdobně i diagnostika patologických změn v oblasti měkkých tkání a břišních orgánů, a také onemocnění kostních a kloubních struktur v rámci skiagrafických (rentgenových) vyšetření.  

Rozhovor vedla Mgr.Radka Miloševská, tisková mluvčí AGEL a.s.